基本信息

　　盟市

　　旗县（市、区）

　　姓名

　　性别

　　身份证号

　　常住地址

　　联系电话

　　现场确认前7天体温监测记录

　　日期

　　前

　　7

　　天

　　前

　　6

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　　5

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　　体温

　　承 诺 书

　　    本人郑重承诺：在疫情防控期间无新冠肺炎接触史，未被确诊为新冠肺炎确诊病例、无症状感染者、疑似患者和确诊病例密切接触者，近7天以来未接触国内中、高风险地区人员，未接触境外归来人员，无发热及呼吸道症状，身体健康状况良好。现场确认前7天体温监测记录数据真实、完整，如有虚假，本人愿意承担由此带来的一切后果。

　　                                       承诺人签字：